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7. Situation matrimoniale *— Sélectionner un choix —CélibatairePacsé(e)Marié(e)Divorcé(e)Veuf/Veuve

8. Numéro de sécurité sociale *

10. Activité 5.

9. Régime d'assurance maladie *Régime généralMSA (Mutuelle Sociale Agricole)Autre

Quel est votre régime d’assurance maladie ?

10. Activité simultanée *

• Oui
• Non

Si oui, répondez à la question suivante

11. Si oui, quelle activité exercez-vous en parallèle ?SalariéDemandeur d’emploiRetraitéEtudiant

12. Avez-vous déjà eu une Entreprise ? *

• Oui, passez à la question n° 12.1
• Non, passez à la question n° 13

12.1. Veuillez indiquer ci-dessous le numéro de SIREN de l'ancienne Entreprise

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